本文系专栏作者“规划君”原创作品，仅代表作者个人观点，不代表官方立场，转载请联系作者授权。

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对某些保险公司的业务员，规划君是相当服气的。

慧馨安少儿重疾的条款中，没有写明理赔问题吗？

吓得我赶紧翻了翻保险合同。

下图是从慧馨安少儿重疾险的《保险条款》中截取的内容，保真！

在 “3.3保险金申请” 的内容下，明确告知了我们在申请理赔金时所需要准备的各项材料。

在“3.4保险金给付”的内容下，明确告知我们，保险公司在收到我们提供的相关理赔材料后，何时给出核定结果、几天后支付理赔金等各种可能的结果和处理方式。

白纸黑字都在《条款》里摆着呢，何来的“没有写明理赔问题，理赔会被坑”之说？

不得不说，某些保险业务员的说辞，真是相当没有专业水准啊，保险合同那都是经过层层审核的，岂是你想少写就少写的？

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规划君每每说起保险，就会有朋友在留言区吐槽说，“保险公司都是骗子，买保险时拿你当祖宗，理赔时一大堆弯弯绕绕的规矩，想拿到理赔金比登天还难。”

那么保险在理赔时，到底难不难？

规划君真诚地讲：符合理赔条件的，不难；不符合理赔条件的，难。

哪些情况属于“不符合理赔条件”，无法得到赔偿或者只能拿到部分赔偿呢？

情况1：风险事件并不在保障范围内

要明确一点，不是买了重疾险，以后患什么需要住院、手术的疾病都可以得到理赔；不是买了家财险，家里的所有陈设和财物损坏后都可以得到理赔；不是买了意外险，出门磕了碰了都可以得到理赔；不是买了寿险，因为故意犯罪、吸毒、酒驾等原因造成的死亡也可以得到理赔……

保险公司只对被保险人因责任范围内的风险引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，保险公司并不提供保障。

情况2：没有如实告知或带病投保

保险的签订要遵循“最大诚信原则”，投保时客户有义务如实告知投保书上列明的内容，尤其是健康告知事项。违反最大诚信原则，保险公司可以解除合同，或者可以不履行合同约定的义务或责任。

比如，老王在投保医疗险前已患有高血压、糖尿病等疾病，但投保时未如实告知，投保1年后因上述疾病住院治疗并申请理赔，保险公司就会拒赔甚至解除保险合同。

情况3：在“等待期”内出险

等待期，是指保险合同生效后的一定期限。如果在此期间发生事故，保险公司不承担保险赔付责任。通常，健康类保险的等待期为90-180天，在此期间内如果罹患重疾或者发生了治疗费用，是得不到赔偿的。

情况4：理赔时有“免赔额”限制

购买医疗险或带有意外医疗的意外险，会有免赔额的限制。

免赔额，就是理赔时，保险公司无需承担责任的部分，也是保险公司开始赔钱的门槛。这就跟咱们医保似的，1800元以上的部分才开始按比例报销，这1800就是医保的门槛。

比如，老王买了一份100万保额的医疗险，免赔额是1万元，老王除了社保报销外，自己还支付了15000，那么他找保险公司理赔，按照合同规定，也只会赔偿他5000元，并不赔偿15000。

情况5：没达到理赔条件的损伤，无法拿到全部保险金

即使你符合理赔条件，但是伤害程度没达到理赔标准，也无法拿到全部保险金甚至得不到赔偿。

比如，还是老王，他买了一款意外身故/伤残为50万保额的意外险。在一场交通事故中，老王的右腿粉碎性骨折，医院出具的伤残鉴定诊断书认定老王的伤残程度为8级伤残，即日常生活有关的活动能力部分受限; 远距离活动受限; 能从事复杂工作，但效率明显降低。

老王拿着诊断书找保险公司理赔。按照约定，意外事故导致伤残的赔付要按照国家规定的《人身保险伤残评定标准》进行比例给付，该《标准》将受伤伤残程度划分为10级，从第1级（100%）到第10级（10%），每级相差10%。

老王买的这款意外险保额是50万，那么他是8级伤残，可以得到的赔偿是50万*30%，即15万元，而非50万。

还有一种情况，如果老王买的这款意外险只针对身故和全残（即伤残认定为1级）理赔，那么被认定为8级伤残的老王，就得不到赔偿。

情况6：出事后没有及时通知保险公司

保险索赔时的第一个环节就是向保险公司报案。

比如重疾险通常规定，投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知保险公司，否则由此而造成的损失由受益人自行承担。

意外险通常规定，在出险后24小时内及时报案，否则不予理赔。

老王发生交通事故后，家里人净忙着照顾他了，老王本人也不记得自己买过意外险这档子事儿，如果都过了一个多月才想起，再去理赔就为时已晚了。

情况7：理赔材料不齐

这就跟出国旅行，不带护照出不去是一个道理。

保险公司为了防止有人故意夸大实际损失骗取理赔金，会要求受益人或其代理人出具保险合同、医院诊断书、事故认定书等材料，如果不能及时提供合同中要求的材料，理赔时效上肯定是会有延迟的，甚至存在得不到赔偿的可能。

情况8：保险公司在拿到理赔材料后，要进行核保调查

指出这一点是想告诉大家，不是今天提交了材料，明天理赔金就能打到你的银行账户上。

保险公司要进行核保调查，通常会耗时5个工作日，情况复杂些的，可能要30个工作日。如果调查结果认为符合理赔条件，10个工作日内会把相关理赔金支付给被保险人；如果调查结果认为不符合理赔条件，也会在3个工作日内告知我们，并说明不符合条件的理由。

所以不是故意拖延时间不赔你，而是要再次进行材料核对调查。

最后，还是想提醒大家：

买保险前，明确自己的保障需求；

买保险时，务必如实告知，并仔细阅读条款，尤其是对保险责任、除外责任、等待期、免赔额、理赔程序等内容做充分了解；

出险后，第一时间联系保险公司报案，并对照条款备齐材料准备理赔。

只有你自己真的懂了，才不会听风就是雨。

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