“医保基金是老百姓的救命钱，不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’，更不能成为谁都惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’。”昨天，我市举行医保基金监管年暨打击欺诈骗保宣传月新闻发布会，会上，市医保局局长陈建民的讲话掷地有声。

虚假结算医药费、冒用他人社保卡就诊、使用社保卡套现……这些欺诈骗保行为，今年市医保局将出重拳进行严厉打击。

今年是国家医保局确定的医保基金监管年，市医保局将力推七大举措进行严格监管，通过加大检查力度、加强智能监控、建立举报奖励机制、健全医保监管体系、不断完善医保信用体系等，防范和制止各种侵占医保基金的违法违规行为，保护好老百姓的健康钱、保命钱。

管理现场检查、智能审核全覆盖

在人民路平泷路口的一家礼安药房，店长徐刚指着店内的摄像头向记者介绍：“收银台已经安装了高清监控摄像头，由医保监管部门对我们进行实时监控。如果有代配药的情况，需要严格按照规定携带医保卡和身份证，我们将录入系统以备监管人员随时核查。”

据了解，为实现有效监管，我市所有定点医药机构都安装远程监控系统，实现实时监控。在此基础上，今年，我市将通过现场检查和专项治理相结合，加强定点医药机构检查力度。我市医保部门将集中时间、集中力量开展现场检查，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。在全面排查的基础上，建立健全定点医药机构基本信息库，对违法违规医药机构实行重点标注。

此外，我市将把骗保多发的定点医药机构作为专项治理的重点，同时对医保经办机构内控制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为，加强查处。

目前，我市通过智能审核系统筛选问题单据。以市区为例，系统通过设定规则对每月300万条医保结算数据实时审核并筛选问题单据，经过人工审核确认后下发给定点单位即时整改。今年我市定点医药机构智能监控将融入全省统一平台，按照国家统一技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，充分发挥智能监控在费用初审中的作用，实现医疗费用100%初审。为进一步提升智能监控的针对性，我市还将在定点医药机构收费结算窗口等关键处安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时比对、同步在线监控。

此外，市医保局将加强对医保经办机构内控检查，全面梳理医保基金支付风险点，坚决堵塞风险漏洞。对住院医疗费用和手工报销5万元以上的大额费用加大复审力度，复审比例不得低于5%。

处罚设“红黑榜”、建退出机制

如何及时发现欺诈骗保行为？如何对违规者进行严惩，并保持高压严管态势？

为充分发挥社会监督作用，市医保局不仅邀请了社会监督员，并对举报欺诈骗保的人进行奖励。据了解，市民如果发现涉嫌骗保行为，可通过投诉举报反映，只要情况查证属实，最高奖励10万元。“医保基金奖励标准进一步提高，最高奖励金从2万元提高到10万元，同时奖励兑现时效也大幅提升，规定了医疗保障部门应当自案件受理之日起30个工作日兑现奖励。”市医保局副局长周文蓉表示，涉及到移送司法但没有办结的案件，应当先就已经查实的部分予以奖励，解决了奖励久拖不决的问题，希望能够调动市民的积极性，加大举报投诉的力度。

苏州市医保局已聘请一批热心医保事业、有一定医学教育或医疗从业经历的社会监督员，监督定点医药机构服务行为及医保相关工作。

据了解，我市医保部门将通过建立医保信用体系、定点医药机构退出机制并联合其他部门对违规违纪人员和单位进行严惩。

一旦违规，违规者将处处难行。我市将建立健全卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门参与的综合监管联席会议制度，统筹医保基金监管的协调、指导和重大案件查处等工作。通过监管体系，

医保部门把已经查实的违规违法机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。与此同时，还将建立完善行政执法与刑事司法衔接机制，对涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门。

在建立信用体系方面，我市将制定医疗保障部门信用信息归集目录，加强信用审查、信用报告、信用承诺等信用信息在医疗保障行政管理各个业务领域的运用。“苏州市参保人员1000万人左右、年门诊量1亿，这么大的数据要进行监督，必须依靠信息化手段，通过诚信体系建设，运用联合监管和惩戒体系加大处罚力度，让失信者寸步难行。”陈建民介绍，我市将探索建立医疗保障领域“红黑榜”制度。对信用好的机构通过指标、结算等方式给予奖励；对严重违规的定点医药机构、医师和参保个人，除实施行政处罚、追究刑事责任、追缴经济利益外，还将列入“黑名单”，并向社会公布，不断加大失信者违法成本，坚决遏制欺诈骗保行为。

另外，我市将建立健全定点医药机构退出机制，对受到过相关部门行政处罚且情节严重的，坚决不予定点；已被解除协议的医疗机构，一定期限内不得再申请医保定点。

典型案例

昨天，苏州市医保局还通报了欺诈骗保典型案例。

2018年3月以来，张华恩等14人通过散发小广告方式收购、持有他人医保卡，至医院、卫生所等医疗机构刷卡购买药品倒卖套现，骗取医疗保障基金共计人民币4.78万元。

涉案14名犯罪嫌疑人，9人被刑事拘留，5人取保候审。

2019年1月，经苏州市虎丘区人民法院判决，被告人张华恩犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币二千元。其余涉案人员司法机关正在进一步处理中。（周函）

这些行为是欺诈骗保

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的等。

想要举报有三种途径

1.电话。苏州大市范围内拨打12345便民服务热线；姑苏区、高新区、相城区、吴中区也可以拨打苏州市医保局举报电话0512-68358695，其他地区也可以拨打各地公布的举报投诉电话；

2.信件。将举报信及相关书面材料邮寄至苏州市医保局（平泷路188号）或各地医保局。

3.网站。通过中国苏州网站公众监督平台向苏州市医疗保障局举报。